リクエスター申請書 — みんなの防災倉庫

1. 申込者情報

申込団体名（母体）*

フリガナ*

運営団体名

フリガナ

設立年月日

会員数

住所*

代表者フリガナ

代表者名*

代表連絡先*

代表 E-mail

担当者フリガナ

担当者名*

所属部署

担当者連絡先*

開錠システム協力者

協力者氏名①

連絡先

E-mail

協力者氏名②

連絡先

E-mail

防災士氏名

連絡先

E-mail

申込団体の管轄エリア

申込理由*

2. リクエスターの種類・利用方法

1. 施設＋地域住民との共用利用

申込者：施設関係者／利用者：施設の利用者＋地域住民

2. 地域主体での設置（自治会、自主防災組織など）

申込者：自治会または自主防災組織／利用者：地域住民

3. 施設単体での設置（施設のみで利用）

申込者：施設関係者／利用者：その施設の利用者のみ

3. 利用内容

4. 設置場所

設置場所の候補あり

設置場所の候補なし（協会と相談）

5. ご確認事項 ※ すべて必須

以下の項目を確認後、チェックを入れてください。

【1. 手続きおよび審査に関する事項】

お申込み完了後、設置委員会において設置の可否を審査いたします。承認された場合には、サポーター企業（提供企業）の募集を開始し、決定後に覚書を締結いたします。審査基準および検討内容の詳細につきましては、非公開とさせていただきます。本申込書の提出は「みんなの防災倉庫」の設置を保証するものではありません。サポーター企業が見つからない場合やその他の事情により、ご希望に添えない場合がございます。申込審査通過後であっても、申込み内容に虚偽が判明した場合、活動を中止し審査結果を無効とすることがあります。本申込書の有効期限は、申込日から起算して１年間といたします。

【2. サポーターとの協働に関する事項】

サポーター発掘を当協会に委任するとともに、申込者自らも当協会と協働してサポーターの開拓に努めることに同意します。（サポーター開拓に関する同意書のご提出願います）サポーター候補先から要望があった場合、事前に開示先をご報告したうえで、本申請書の申込者情報を開示することがあります。また、内容確認のために、サポーター候補から直接ご連絡を差し上げる場合がありますので、その際はご対応願います。

【3. 設置場所・条件に関する事項】

設置希望場所が予め決まっている場合、土地所有者の使用許可とサポーター名の掲示の許可が得られることが前提になります。行政財産（例：公園等）を設置候補地とする場合、所管する自治体や行政機関の許可が必要です。行政の方針により倉庫へのサポーター名掲示が認められないことがありますのでご確認ください。（みんなの防災倉庫設置場所に関する確認事項のご提出）

【4. 仕様・デザイン等に関する事項】

設置までのプロセスおよび倉庫の仕様（サイズ・システム等）は、事前の予告なく変更される場合があります。標記デザインやセパレート看板のデザインは、当協会の定める仕様に準拠します。

【5. 情報の取扱いおよびその他】

お申込み内容は、マッチング（支援先・支援元のご縁づくり）を目的として、個人情報を除いた範囲で、当協会の判断により他の申込者や公式ウェブサイト、SNS等で開示する場合がございます。上記に定めのない事項については、申込者および当協会の協議により決定いたします。

6. 申込情報

申込日*

申込者氏名（署名）*