サポーター申請書 — みんなの防災倉庫

1. 申込者情報

企業名（経営母体）*

フリガナ*

企業名（運営）

設立年月日

住所*

代表者フリガナ

代表者名*

代表連絡先

代表 E-mail

担当者フリガナ

担当者名

所属部署

担当者連絡先

FAX

担当者 E-mail*

ご予算の目安

2. 支援方法

支援形態*

単独支援

共同支援

設置場所の提供

自己所有

借地・借家（事前に所有者の許可取得）

未定

3. 設置への動機・思い

みんなの防災倉庫の設置を希望する理由や、この倉庫を通じて実現したいこと、地域貢献へのお考えなどをご記入ください。

4. 企業の適格性審査

反社会的勢力に関する確認

当社および関係者が反社会的勢力に関与していないことを誓約します。

5. ご確認事項 ※ すべて必須

以下の項目をご確認のうえ、チェックを入れてください。

【1. 手続きおよび審査に関する事項】

申込完了後、設置委員会にて設置の可否を審議いたします。可と判断された場合は、リクエスターとのマッチングを開始し、成立時に覚書を締結します。審査基準および検討内容の詳細については非公開としておりますので、あらかじめご了承ください。本申込書は【みんなの防災倉庫】の設置を保証するものではありません。リクエスターが見つからない場合やその他の事情により、ご希望に添えない場合があります。本申込書の有効期限は、申込日より1年間とします。

【2. 設置場所および条件に関する事項】

被災時に倉庫が流出または損壊する恐れのある場所では、設置をお断りする場合があります。希望される設置場所によっては、安全性や周辺環境の観点から設置できない場合があります。設置の可否については、関係者間の協議により決定いたします。設置にあたっては、申込者および関係先が反社会的勢力と一切関与していないこと、また設置予定地の所有者が第三者でない、もしくは使用許可を正式に取得していることが条件となります。

【3. 商品仕様・デザインに関する事項】

設置までのプロセスや商品仕様（サイズ・システム等）は、予告なく変更される場合があります。標記デザインおよびセパレート看板のデザインは、当協会の定める仕様に準じます。

【4. 費用および支払条件に関する事項】

ご契約に基づくお支払いは、発注時に前払いにてお願いいたします。（リース有）

【5. 情報の取扱いおよびその他】

お申込の内容は、マッチングを目的として、個人情報を除いた範囲で、当協会の判断により他の申込者または当協会公式ウェブサイト、SNS等に開示する場合がございます。上記に記載のない事項については、双方協議のうえ、円滑に進めるものとします。貴社がサポーター候補のご紹介をしていただいた場合、当該サポーターの支援される倉庫に貴社の名称を併記いたします。倉庫の設置後に貴社のロゴおよび企業名は、当協会のホームページをはじめ、当協会が発信する各種媒体（広報物・資料等）に掲載させていただく場合がございます。

6. 申込情報

申込日*

部署・役職

申込者氏名（署名）*